Vesicare®

Uw arts heeft u het geneesmiddel Vesicare® 5 mg voorgeschreven. Uw verzekeraar vergoedt dit geneesmiddel niet volledig. Dit betekent dat u een bijdrage moet betalen. De fabrikant van dit geneesmiddel heeft HEVO Consult (Stichting Derden Gelden) gevraagd om u deze bijdrage terug te betalen. U kunt dit doen door het formulier terugbetaling Vesicare® in te vullen en dit samen met een nota van de apotheek, of een kopie hiervan, op te sturen.

Indien u hieronder het aanvraagformulier invult en vervolgens op de knop 'Afdrukken' klikt, krijgt u het originele formulier met daarop het retouradres. U kunt dit formulier tevens als PDF bestand opslaan op uw computer, zodat u het de volgende keer ook kunt gebruiken.

Om u bij een vervolgrecept nog beter van dienst te kunnen zijn, ontvangt u na uw eerste aanvraag een door ons al ingevuld formulier voor een volgende nota. Als u die gebruikt hebt, ontvangt u aansluitend 2 nieuwe formulieren voor 2 nieuwe recepten. Hierop staan uw persoonsgegevens voorgedrukt. Deze gegevens worden alleen gebruikt voor de terugbetalingsregeling. Onjuistheden kunt u op de linkerkant van het formulier corrigeren.

U hoeft slechts één formulier terug te sturen met de rekening of een kopie. Het tweede formulier kunt u voor een volgende terugbetaling gebruiken, waarna u automatisch nieuwe formulieren ontvangt.

Aanvraagformulier

Mocht u nog vragen hebben, dan kunt u kijken bij veelgestelde vragen of het antwoord er al staat. Anders kunt u contact met ons opnemen.